О 20-летнем опыте выхаживания

В 1994 году Беларусь перешла на критерии ВОЗ по учету новорожденных. Младенцев массой 500 г и более, появившихся в сроке от 22 недель, стали считать живыми людьми и прилагать усилия для их спасения

Ежегодно в стране рождаются раньше положенного срока свыше 5 000 деток, из них более 250 имеют экстремально низкую массу тела (ЭНМТ) — до килограмма. Что стоит за каждой попыткой сохранить жизнь такого малыша? С какими проблемами сталкиваются медики?

О 20-летнем опыте выхаживания рассказывает заведующая лабораторией клинической неонатологии, реабилитации новорожденных и детей первого года жизни РНПЦ «Мать и дитя» кандидат мед. наук, доцент Татьяна Гнедько.

«Каждый десятый младенец, который появляется на свет в РНПЦ «Мать и дитя», рождается раньше срока. В Беларуси среди недоношенных больше всего малышей от 2 000 до 2 499 г — 63%; 1 500–1 999 г — 21%, от 1 000 до 1 499 г — 11%, от 500 до 999 г — 5%».

К самостоятельному существованию не готов. Протезируем функции

— Татьяна Васильевна, от чего зависит жизнеспособность недоношенных малышей?

— Во-первых, от срока гестации. Формирование функций, которые необходимы для самостоятельного существования, завершается после 28 недель… Чем раньше ребенок покинул утробу матери, тем больше у него незрелых клеток, тканей, систем, тем он слабее и уязвимее. Несовершенны легкие, нервная и иммунная системы, ЖКТ, почки, кожа…
Во-вторых, от массы тела. Наименее жизнеспособны дети от 500 до 999 г. Самый неблагоприятный прогноз — у маловесных двоен и троен.
Имеет значение и врожденная патология, в т. ч. инфекции, с которыми ребенок появился на свет.

— В чем особенности состояния маловесных недоношенных?

— Такой младенец физиологически не готов к существованию в нашем мире. Температура окружающей среды ниже, чем в материнской утробе, а система терморегуляции не отлажена — он быстро переохлаждается и перегревается. Этому способствуют тонкие, уязвимые кожные покровы без подкожно-жирового слоя. Малышу нужно постоянно находиться в инкубаторе (кувезе), где поддерживаются оптимальная температура, влажность и другие физические факторы. Все средства ухода и приборы, которыми прикасаются к крохе во время медицинских манипуляций, инфузионные растворы обязательно подогреваются.
Дыхательная система включается с первым вдохом. У недоношенных не вырабатывается вещество, обеспечивающее эластичность легочной ткани и препятствующее слипанию альвеол при выдохе, — сурфактант. Необходимо давать специальные препараты-заменители; если не может дышать — подключать к аппарату ИВЛ или CPAP (спонтанного дыхания под положительным давлением).
Глаза преждевременно родившегося малыша не приспособлены к свету. Он слишком яркий и, попадая на незрелую сетчатку, наряду с другими факторами провоцирует развитие ретинопатии недоношенных (патология ведет к слепоте). Инкубаторы накрывают специальными чехлами и стараются использовать местное освещение. Офтальмологи регулярно обследуют глаза для предупреждения ретинопатии. На ранних стадиях она, бывает, самопроизвольно исчезает. Важно не пропустить 3-ю (заднюю агрессивную), когда в течение 72 часов нужно провести хирургическое лечение.
Самые опасные осложнения таит незрелость мозговых структур. Организм недоношенного не умеет автономно регулировать мозговой кровоток. Если, к примеру, взрослый среагирует плохим самочувствием на перепад артериального давления в 20 мм рт. ст., то малыш, появившийся раньше срока, — в 1 мм рт. ст. А ведь повышение давления у такого ребенка провоцируют любая манипуляция, неосторожное прикосновение. Стенки сосудов головного мозга тонкие, слабые, они легко разрываются, что приводит к церебральным кровоизлияниям.
Массивные поражения скомпенсировать невозможно. Как правило, они становятся причиной смерти или тяжелой неврологической патологии (ДЦП, гидроцефалии).

— Правда ли, что кислород, который необходим для респираторной поддержки, тоже может навредить?

— Высокие его концентрации так же опасны, как и низкие. Гипероксия вызывает повышение внутримозгового давления — есть риск кровоизлияния в мозг и сетчатку глаза. Чтобы это предупредить, механическая ИВЛ последнее время используется в критических ситуациях, чистый кислород дается только при реанимации, затем его доля снижается до 21%. Сейчас внедряется технология раннего применения постоянного положительного давления в дыхательных путях, когда не нужно интубировать, а кислород подается через носовые канюли.

— Как долго малыш должен находиться в стационаре?

— Сколько его недоносила в утробе мать.
Пребывание в отделении реанимации для респираторной поддержки и интенсивной терапии — 1-й этап выхаживания. В зависимости от тяжести состояния ребенок лежит здесь от 6 до 30 дней. Когда состояние стабилизировано, налажено кормление, переводят на 2-й этап — в педиатрическое отделение для недоношенных.

— Как и чем кормят?

— В идеале младенец должен получать сцеженное грудное молоко. Но поскольку родился преждевременно, то молозиво неполноценное, его нужно обогащать специальными смесями.
У детей весом более 1 700 г есть сосательный рефлекс. Однако из-за незрелости пищеварительной и эндокринной систем они не в состоянии усваивать многие вещества, в частности белки: нет энергии на расщепление. Объем желудка — всего несколько миллилитров, не развита моторика, не вырабатываются нужные ферменты. Поэтому вначале дают дистиллированную воду, затем — по чуть-чуть питательную смесь. Если ребенок не может сосать — применяют зонд.
В критических состояниях, а также при патологии ЖКТ прибегают к парентеральному питанию. Учитывая хрупкость сосудов, устанавливают катетер длительного использования, с помощью которого вводят инфузионный раствор малыми дозами на низкой скорости.

Технологии против иммунитета

— Что самое сложное в длительном процессе терапии и выхаживания недоношенного?

— Выдержать баланс технологий. Восстановление любой функции связано с вторжением в стерильные среды. Инвазивные манипуляции всегда сопряжены с риском занести инфекцию. И хотя большинство расходных материалов одноразовые, вызвать тяжелый воспалительный процесс способен безобидный микроорганизм, т. к. не сформирована иммунная система. Иммуноглобулины G активно проникают через плаценту и передаются малышу от матери в последние месяцы беременности, чтобы он родился с возможностью сопротивляться внешним инфекционным агентам.
Кроме того, кожа во много раз чувствительнее, чем у доношенного, — прикосновение приносит дискомфорт и боль. А хроническая боль даже у взрослого нередко приводит к нарушению функций.

— Каковы результаты выхаживания в РНПЦ «Мать и дитя»?

— Около 75% малышей с массой тела при рождении менее 1 000 г выживают до 1 месяца. Остальные гибнут в основном от глубокой незрелости, врожденной пневмонии, сепсиса, церебральных кровоизлияний.

Двадцать лет назад, когда рождался недоношенный малыш, его спешно заворачивали в теплую пеленку и бежали, прижав к груди, в отделение. Сегодня для транспортировки используют специальные кувезы с программным обеспечением. Анестезиолог-реаниматолог Ольга Горецкая (слева) и медсестра Тамара Александрович перевозят ребенка из родильного в отделение анестезиологии-реанимации.

— А как со здоровьем у выживших?

— В среднем на 1 доношенного приходится 1,3 заболевания, на недоношенного — 2, а с ЭНМТ — 3.
Многое зависит от своевременности хирургических вмешательств и комплекса реабилитационных мероприятий. Если все делается правильно, то к первому году жизни большинство недоношенных отстают
только по показателям нервно-психического развития, а к 3 годам (при условии качественного ухода и развивающих методик!) ни в чем не уступают сверстникам, родившимся в срок.

После внедрения системы ранней профилактики ретинопатий недоношенных каждый год снижается число осложнений этого заболевания, т. е. уменьшается риск слепоты.

До 10% выживших глубоко недоношенных малышей страдают ДЦП. Иногда возникают тяжелые некротические колиты, которые приводят к смерти в первый год жизни. При генетических предпосылках развиваются легочные дисплазии — чаще у детей после механической ИВЛ (теперь применяется только в критических состояниях и по строгим показаниям). В остальных случаях используется бережная респираторная поддержка.

— В нашей стране расходы по спасению жизни маловесного недоношенного ребенка берет на себя государство…

— Койко-день в отделении анестезиологии-реанимации с палатами для новорожденных РНПЦ «Мать и дитя» обходится в сумму около 3 миллионов рублей. Курс интенсивной терапии в среднем стоит более 26 миллионов.
Когда состояние стабилизировано, уход и лечение становятся менее затратными: сутки пребывания в педиатрическом отделении для недоношенных — 405 тысяч, лечение — свыше 11 миллионов рублей.

— Если ребенок становится инвалидом, у некоторых возникает вопрос: а стоило ли это таких усилий?

— Технологии совершенствуются, накапливается опыт. Раньше столь высокого показателя выживаемости недоношенных в Беларуси не было (в 2000 году — всего 28%). Будем дальше работать — сможем повысить и качество жизни.
В некоторых странах реанимацию и интенсивную терапию глубоко недоношенных проводят только с согласия родителей.

— Сразу после преждевременных родов малыша забирают от матери, и она долго с ним разлучена. Это тяжелый стресс…

— Нужно соблюдать санэпидрежим, сохранять стерильную среду в палатах. Нередко преждевременные роды происходят из-за наличия у женщины инфекции.
Мамы и другие родственники маловесных младенцев нуждаются в психологической поддержке. Глубоко недоношенные дети совсем не похожи на розовощеких крепышей, каких мы часто видим в СМИ как олицетворение счастливого материнства… Нужно повышенное внимание, много энергии, а у пациентки, истощенной длительным ожиданием, к моменту выписки из стационара уже нет сил…
В последние годы шире внедряется семейно ориентированный уход за недоношенными. В отделении анестезиологии-реанимации с палатами для новорожденных установлено время, когда мама может не только увидеть ребенка, но и прикоснуться к нему, а в педиатрическом отделении для недоношенных — и принять участие в уходе.
В нашем центре планируют строительство отдельного корпуса, где в палатах рядом с инкубаторами для недоношенных будет предусмотрено нахождение мамы и родственников.

Медсестра Диана Стахович — в отделении анестезиологии-реанимации с палатами для новорожденных.
К инкубатору одновременно подключены несколько аппаратов. Один подает лексредства; другой вентилирует легкие; третий осуществляет фототерапию, если развивается желтуха новорожденных. Многочисленные датчики фиксируют температуру, давление, сердцебиение… Круглосуточно нужно следить за показателями и проводить коррекцию.

В выхаживании недоношенного роль медсестры огромна. Уложить в правильную позу, которая максимально соответствует внутриутробной, — настоящее мастерство. Специальные укладки называются «гнездо». Обычного ребенка, чтобы перевернуть, можно слегка потянуть за ручки. У недоношенного нет тонуса мышц — берут аккуратно все тельце сразу, поддерживая головку; резкие движения недопустимы.
Медсестра Анастасия Рамизовская ухаживает за малышом в педиатрическом отделении для недоношенных.

Мнение

К детям с ЭНМТ нужен взвешенный подход

Дмитрий Дегтярёв,
заместитель директора ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова», главный внештатный неонатолог ЦФО России

Дискуссии по поводу того, выхаживать ли глубоко недоношенных (весом менее килограмма), не утихают в России и на Западе. На мой взгляд, нужно выделить тех, кто родился с массой 750–999 г. При очень хорошем досмотре среди них выживают более 90% с низким процентом инвалидизации. Т. е. усилий много, но налицо и результат.
А вот у тех, кто появился на свет на 22–23-й неделе и весит менее 750 г, не все так оптимистично. Плод незрелый, и часть функций специалисты не в состоянии заменить. Одна из причин дискуссий о целесообразности поддерживать жизнь глубоко недоношенных — зрительный дефицит.
В развитых странах подход дифференцированный. Если младенец рождается на 24-й неделе и позже, его однозначно выхаживают. При более раннем сроке вопрос выносится на обсуждение врачей и родителей.
Когда такой ребенок — единственный шанс иметь полноценную семью, мать и отец хотят малыша при любом раскладе, а у больницы достаточно ресурсов, чтобы выходить такого пациента, то медработники приступают к реанимации и интенсивной терапии. Если же взрослые сомневаются, готовы ли к тяжелым последствиям, а у младенца выявляют грубые отклонения в развитии, то в первые 2–3 дня жизни осуществляется переход на паллиативную поддержку.
В своей клинической практике я не видел примеров успешного выхаживания детей, рожденных до 24й недели. Чаще у них ДЦП и умственная отсталость.
Существуют специальные инструментальные тесты, позволяющие определить, насколько поврежден мозг. Если фиксируется грубое массивное кровоизлияние, то наивно ожидать чуда. У семьи, врачей и государства должно быть право перейти от высокотехнологичной помощи, которую используют для детей с ЭНМТ, на гуманное поддержание жизни доступными методами.
Впрочем, связь ЭНМТ и инвалидности неоднозначна.

Информация взята с журнала Медвестник